[머니투데이 전혜영 기자, 권화순 기자] [[국민건강 위협하는 건강보험 비급여]<5>-① 보험사-병원, 비급여 진료비 소송전까지]

최근 비급여 진료 등 병원의 과잉 진료 문제가 심각해지면서 병원과 보험회사간 법정 분쟁까지 치닫는 사례가 적잖게 생기고 있다. 병원들은 실손의료보험(실손보험)을 적용할 수 없는 진료나 과잉진료를 하고 거액의 진료비를 실손보험을 통해 청구한다. 보험회사는 그런 병원을 상대로 소송을 벌이거나 소송 전 단계에서 합의를 통해 보험금을 회수하고 있다. 병원의 부당한 진료가 명백히 드러나 보험사별로 연간 수십건의 합의가 이뤄지고 있지만 병원-보험사-환자 사이의 '갑을관계'가 뒤엉켜 공론화는 쉽지 않다는 게 업계의 전언이다.

◇소송으로까지 번지는 보험금 과다청구 실태= 최근 대형보험사인 A사는 강남 소재 B이비인후과를 상대로 손해배상 청구 소송을 제기해 5500만원의 합의금을 받아 냈다. 병원은 비염 환자에게 일종의 코 성형수술인 '비밸브' 시술을 진행했다.

시술 당시 실손보험이 적용되지 않는 진료였다. 병원은 그러나 환자에게 보험금을 다 받게 해 주겠다며 보험금을 청구할 수 있는 진료를 한 것처럼 위장했다. 이런 식으로 갖가지 비급여 진료를 통해 A사에 부당하게 청구된 것으로 의심되는 보험금만 7000만원에 달했다. 소송을 하지 않고 보험금을 고스란히 지급한 보험회사는 더 있을 것으로 추정된다. 이를 고려하면 B이비인후과의 보험금 부당 청구 규모는 더 늘어난다.

B이비인후과의 사례는 '빙산의 일각’일 뿐이다. 비급여 진료로 보험금을 부당 청구한 병원은 부지기수라는게 보험업계의 추정이다. A보험사의 경우 보험금 부당 청구로 지난해에만 개별 병원과 20건의 합의를 했다. 20건 중에는 손해배상청구 소송을 제기한 후 합의한 사례도 있고 소송 전에 합의한 건수도 있다. 보험회사별로 보험금 부당 청구와 관련한 합의 건수는 연간 수십건에 달하는 것으로 전해졌다.

하지만 과잉 비급여 진료로 보험금을 부당하게 청구한 게 명백한데도 병원과 합의를 통해 보험금을 돌려받기는 쉽지 않다. 병원들은 실손보험이 적용되지 않는 진료나 과잉진료를 한 뒤 환자에게 진료비를 받는다. 이후 환자가 보험회사에 보험금을 청구하다 보니 보험회사는 보험가입자와 관계를 우선적으로 고려하지 않을 수 없다. 정도가 심한 청구건에 대해선 보험회사가 가입자 동의하에 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 '진료비 확인제도'를 활용한다. 실손보험금을 청구할 수 있는 법정비급여에 해당되는지 여부 등 청구 내역의 적정성을 확인하는 절차다. 심평원은 보험회사의 요청이 있으면 해당 병원에 소명을 요구하고 구체적인 심사 절차에 들어간다.

이 과정에서도 절반 가량은 심사가 취소된다. 병원의 갖가지 회유에 못 이겨 환자들이 대부분 심사 청구를 취하한다는 것. 보험업계 관계자는 "환자 입장에서는 해당 병원에 계속 다녀야 하고 담당 의사의 진료도 받아야 하기 때문에 끝까지 심사 청구를 유지하는 경우는 많지 않다"며 "보험금으로 비급여 진료가 해결하면 환자도 이득이기 때문에 끝까지 병원과 싸워야 할 유인도 크지 않다"고 지적했다.

보험사별로 매달 20~50건의 실손보험금 부당 청구 의심건을 심평원에 청구하지만 판정이 확정되기 전에 탈락이 많은 것도 이와 무관치 않다. 심평원이 최종적으로 보험금 청구가 부당하다고 판단하면 꼬리를 내리고 보험회사와 합의를 하는 병원도 있지만 '마음대로 하라'고 버티는 경우도 많다. 이렇게 되면 보험사들이 민·형사 소송 절차를 밟게 된다. 이런 과정을 통해 보험회사가 돌려받은 보험금은 보험사가 따로 관리하는 것이 아니라 이미 처리한 지급 보험금에 반영한다.

◇도 넘은 비급여 장사…비급여 ‘이중장부’= 전문의가 운영하는 병원은 그나마 사정이 나은 편이다. 의사의 면허를 불법으로 빌려 운영하는 이른바 '사무장 병원'은 대놓고 '비급여 장사'를 하기도 한다. 실제로 최근 의사가 아님에도 서울과 경기도 등 수도권에 17개의 병원과 한의원 등을 차려놓고 5년간 불법으로 의료기관을 운영하면서 보험금 수십억원을 받아 챙긴 일당이 검거되기도 했다. 이들이 국민건강보험공단으로부터 받은 의료 급여는 48억원, 민영 보험사에서 받은 보험금은 3억원에 달했다.

사무장 병원은 적발되면 폐업한 후 인근에 다른 의사 이름으로 병원을 다시 개업하는 식으로 운영하기 때문에 병원 관계자의 내부 제보가 아니면 찾아내기도 쉽지 않다. 보험사 관계자는 "비급여 청구가 많고 진단 데이터에 문제의 소지가 분명한 병원을 찾아내도 환자의 비협조나 병원의 치밀한 공세에 밀려 과다 청구된 보험금을 환급 받는 일이 쉽지 않다"며 "가끔 경찰의 도움을 받아 병원을 압수수색하게 되면 공식적인 장부와 진료 내역이 다른 '비급여 이중장부'가 나오는 경우도 있다"고 말했다.

보험금을 부당 청구해 받아내는 보험사기는 보험사의 이익 기반인 위험률 차익(거둬들인 보험료에서 보험금을 지급하고 남은 수익)을 악화시켜 보험료를 인상시키는 원인이 된다. 보험사와 의료기관이 비급여 진료를 중심으로 보험금을 줬다 뺐었다 전쟁을 치르는 것이 결국은 소비자 부담으로 돌아온다는 얘기다.

보험업계 관계자는 "보험사가 아무리 열심히 불법 행위를 찾아내도 병원이 작정하고 비급여 진료로 장사하겠다 마음 먹으면 적발하기 어렵고 뒷북을 치듯 따라 다닐 수밖에 없다"며 "결국 보험금은 보험료를 내는 가입자들의 주머니에서 나가는 것인데 과잉 비급여 진료 등으로 엉뚱하게 새나가는 보험금 때문에 보험료가 인상되는 악순환을 되풀이되고 있다"고 말했다.

전혜영 기자 mfuture@mt.co.kr, 권화순 기자 firesoon@mt.co.kr

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